Kyzylorda-news.kz Вчера на брифинге в региональной Службе коммуникаций директор филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» по Кызылординской области Бахыт Исмаханбетов подвел итоги 2023 года по реализации системы ОСМС в регионе. Спикер поделился актуальной информацией для населения в части получения медпомощи в 2023 году, а также планами филиала Фонда на текущий год.
По плану закупа в 2023 году в Кызылординской области было выделено всего – 109,84 млрд тенге (2022 году – 89,3 млрд. тенге) Из них на оказание медицинской помощи в рамках ГОБМП – 64,46 млрд. тенге (52,5 млрд тенге в 2022г.), в системе ОСМС – 45,38 млрд. тенге (36,8 млрд тенге в 2022г.).
Итоги 2023 года показывают, что фактическое исполнение медицинских услуг – 109,58 млрд тенге. В том числе в рамках ГОБМП составляет 64,34 млрд, а по системе ОСМС 45,24 млрд тенге, исполнение - 99,4%.
За 2023 год Фонд медстрахования на оплату медицинской помощи застрахованных жителей региона направил порядка 45,24 млрд. тенге. Большую часть расходов составила оплата стационарной медицинской помощи – 15,89 млрд.тенге, 14,07 тенге направлено на оплату услуг консультативно-диагностической помощи, на медицинскую реабилитацию – 3,28 млрд. тенге.
Финансирование
В 2024 году по Плану закупа региону выделено 119,67 млрд. тенге, при этом финансовые средства на ПМСП, скорую помощь и гемодиализ предусмотрено только на 11 месяцев, а на школьную медицину выделены в рамках 1-й корректировки бюджета – 2,84 млрд тенге, то есть, если учесть предстоящее восполнение вышеуказанного дефицита бюджета, то ожидается, что региональный бюджет достигнет уровня в 125 млрд.тг, или на 14% больше прошлогоднего.
Филиалом Фонда на 2024 год заключены договора со 111 поставщиками медицинских услуг на общую сумму 113,79 млрд тенге. Из них:
- в системе ОСМС – 50,16 млрд. тенге;
- в рамках ГОБМП – 63,63 млрд. тенге.
Из 111 поставщиков: 80 – частные медорганизации (72%), 30 – государственной формы собственности (27%), квазигосударственного сектора - 1 (1%). Новых поставщиков на 2024 год всего – 11.
Статус застрахованности населения в системе ОСМС
Одним из актуальных вопросов в реализации системы обязательного социального медицинского страхования является статус застрахованности населения.
С 1 июля 2017 года по 1 апреля 2024 года в Фонд социального медстрахования жители Кызылординской области перечислили 72,5 млрд. тенге, из них 43,6 млрд. тенге приходятся на отчисления работодателей, 28,9 млрд. тенге на взносы индивидуальных предпринимателей и лиц, работающих по договорам гражданско-правового характера.
Для сравнения: с 2020 по 2023 годы на лечение застрахованных жителей региона было направлено 129,37 млрд. тенге, то есть практически вдвое больше вышеуказанных поступлении взносов и отчислений от населения, что воочию подтверждает социальную ориентированность нашего Фонда, где здоровый платит за больного, а богатый – за бедного.
На период 25 марта 2024 года численность застрахованного населения по области - 695 236 человек или 85% (от общей численности прикрепленного населения РПН региона - 819 346 чел).
На сегодняшний день количество незастрахованных лиц в области составляет 124 110 человек (15%). Наибольшее количество незастрахованных граждан в разрезе городов и районов области: по г.Кызылорда – 55 543 человек (45%), г. Байконыр – 11 691 человек (9,4%). Соответственно, в сравнении с аналогичным периодом прошлого года наблюдается уменьшение численности незастрахованных, где темп снижения составил 1%.
Высокотехнологичные медицинские услуги (ВТМУ)
В 2023 году на операции и манипуляции с использованием высоких технологий (ВТМУ) Фондом было направлено 631,16 млн.тенге.
Ежегодно за счет средств медстрахования населению проводятся сотни дорогостоящих операций по профилям кардиохирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии и хирургии. Только проведение одной такой операции в среднем может обойтись в несколько миллионов тенге.
К примеру, по итогам 12 месяцев 2023 г. в области проведено 55 кардиохирургических операций на сумму 426,79 млн. тенге, 36 нейрохирургических операций на сумму 196,15 млн. тенге, 18 урологических операций на сумму 5,79 млн. тенге и 6 травмотологических операций на сумму 13,4 млн. тенге.
Реабилитация
Среди оказанных услуг в системе ОСМС один из приоритетных направлений занимает реабилитация. Ежегодно растут возможности для получения реабилитационных услуг. Растет количество как медицинских аппаратов, так и способов лечения.
Для оказания услуг реабилитации в 2023 году филиалом Фонда соцмедстрахования были заключены договоры с 40 медорганизациями (частных медорганизаций – 21, государственных–18, квазигосударственный-1). Для сравнения: в 2020г. поставщиков – 26, в 2021 г. – 29, в 2022 г. – 31.
В 2023 году на реабилитационную помощь направлено 3,28 млрд. тенге, в том числе по КС и ДС бюджет составило 2,84 млрд. тенге, количество пролеченных случаев – 11 618. В текущем году бюджет услуг по реабилитации составляет 3,76 млрд. тенге.
Консультативно-диагностические услуги
Планом закупа медицинской помощи в 2023 году было увеличено финансирование на консультативно-диагностические услуги в амбулаторно-поликлинических условиях – с 13,08 млрд. тенге до 15,98 млрд. тенге. Рост финансирования – 122%.
Так, порядка 15,91 млрд тенге выплачено медицинским организациям за оказание консультативно-диагностической помощи. Среди них наиболее востребованными остаются КТ и МРТ.
В 2023 году в Кызылординской области оказано 28 251 услуг МРТ на сумму 551,81 млн. тенге (2021г. – 24 445 услуг, 377,9 млн. тг), 24 184 услуг КТ на сумму 326,04 млн. тенге (2021г. – 7 436 услуг, 76,9 млн. тг). По сравнению с 2021 годом услуги МРТ возросли на 16%, КТ - на 3,3 раза.
Оказание стомпомощи
В 2023 году в регионе на оказание 604 200 стоматологических услуг было предусмотрено 1,52 млрд тенге в системе ОСМС.
В 2024 году запланировано 1,95 млрд тенге на 652 778 услуг по стоматологии.
В текущем году в регионе стоматологические услуги оказывают 61 медорганизации, из них 10 – государственные, 51 - частные клиники.
С 1 января 2023 года Фонд социального медицинского страхования начал заключать прямые договора со стоматологическими клиниками на оказание стом услуг. Раньше договора заключались через поликлиники.
Напомним, что плановую стоматологическую помощь могут получать только дети до 18 лет и беременные женщины. Экстренную помощь могут получать дети и беременные, пенсионеры, люди с инвалидностью и ухаживающие лица за инвалидом І группы, в том числе за детьми с инвалидностью, пациенты с социально-значимыми и инфекционными заболеваниями, многодетные матери, получатели адресной социальной помощи и другие.
Пациенты все также напрямую могут обращаться в стоматологические клиники без направления, только перед обращением обязательно нужно уточнить, является ли эта клиника поставщиком Фонда социального медицинского страхования. Перечень клиник, которые заключили договор с Фондом медстрахования, можно посмотреть на официальном сайте fms.kz. Также можно узнать в самой клинике, является ли она поставщиком Фонда.
Амбулаторное лекарственное обеспечение
В 2023 году в области на амбулаторном уровне в рамках ГОБМП и ОСМС обеспечено бесплатными лекарственными средствами и медицинскими изделиями (далее – ЛС и МИ) 165 тыс пациентов на сумму 7 792,33 млн. тенге (в 2022 году 169 тыс пациентов на сумму 7 256,82 млн. тенге).
В том числе: в рамках ГОБМП обеспечено – 111 тыс. пациентов на сумму 7 388,16 млн. тенге (в 2022 году 69 тыс. пациентов на сумму 4 506,88 млн. тенге), в рамках ОСМС – 8 тыс. взрослых пациентов на сумму 311,82 млн. тенге (в 2022 году 42 тыс. пациентов на сумму 2 356,86 млн. тенге, а также 46 тыс. детей на 92,34 млн. тенге (в 2022 году 58 тыс. детей на сумму 393,07 млн. тенге).
Резкое уменьшение количества взрослых пациентов получающих амбулаторное лекарственное обеспечение в рамках ОСМС связано с изменением в 75 Приказе. Многие препараты были перемещены в ГОБМП.
На 2024 год предварительная заявка на амбулаторное лекарственное обеспечение в рамках ГОБМП и в системе ОСМС составили сумму 8 453,58 млн. тенге: в том числе ГОБМП – 7 560,96 млн. тенге, ОСМС взрослые – 705,02 млн. тенге, ОСМС дети – 187,60 млн. тенге. В настоящее время проводится сбор дополнительных заявок от ПМСП на 2024 год.
Справочно: На 2023 год окончательные заявки с дополнительными расчетами потребностями на амбулаторное лекарственное обеспечение в рамках ГОБМП и в системе ОСМС составили 8 572,73 млн. тенге: в том числе ГОБМП – 6 688,90 млн. тенге, ОСМС взрослые – 1 538,55 млн. тенге, ОСМС дети – 345,26 млн. тенге.
Поставка ЛС и МИ с января месяц текущего года по утвержденному графику составила сумму 3,7 млрд. тенге.
Наши эксперты постоянно работают над улучшением качества и доступности медицинских услуг и в конечном счете все делается для того, чтобы права пациентов были соблюдены.
Хотим напомнить, что при необходимости пациенты могут обратиться в Контакт-центр СК-Фармации по вопросам бесплатного лекарственного обеспечения по короткому номеру 1439, доступен как для городских, так и для мобильных телефонов. Все звонки бесплатны.
Мониторинг качества и объема медицинских услуг
В рамках мониторинга по всем видам медорганизаций в 2023 году в рамках ГОБМП выявлено – 16 211 дефектов на сумму 511,6 млн. тенге (в 2022 году – 20 296 дефектов на сумму 416,5 млн.тенге):
- по СУКМУ 1 877 дефектов на сумму 172 млн. тенге;
- по АПП 13 859 дефектов на 206,3 млн. тенге;
- по ЭРОБ - 475 дефектов на сумму 127, 8 млн. тенге.
В системе ОСМС выявлено 117 498 дефектов на сумму 913,2 млн.тенге (в 2022 году 93 387 дефектов на сумму 664,0 млн.тенге):
- по СУКМУ 6 103 дефектов на сумму 598,3 млн.тенге;
- по КДУ вне КПН 111 395 дефектов на сумму 314,8 млн.тенге.
Отмечается, что вся снятая в процессе мониторинга сумма направляется обратно в отрасль для оказания дополнительных услуг населению на конкурсной основе.
Фонд на защите прав пациентов
Фонд определяет для себя одной из ключевых задач – защиту прав пациентов. Поэтому население обращается в Фонд в случае нарушения их прав при получении медицинской помощи. Поступившие жалобы находятся на особом контроле.
За 2023 год количество обращений, поступивших в филиал и обработанных сотрудниками отдела по информированию населения и рассмотрению обращений, составляет 1 638, что на 546 обращений или на 50 % больше в сравнении с аналогичным периодом прошлого года (в 2022 году – 1 092 обращений).
Из 1 638 обращений:
• 690 (в 2022 г.- 570) – жалобы;
• 896 (в 2022 г.- 416) - присвоение временного статуса по льготной категории;
• 2 (в 2022 г.- 8) - предложения;
• 50 (в 2022 г.- 64) – благодарности.
Чаще всего граждане жалуются на некачественное оказание медпомощи (42,8%). На втором месте – отказы в предоставлении медпомощи (29,2%). Также поступали жалобы на длительное ожидание медицинских услуг (8,9%), отказы в обеспечении лекарственными средствами (5,2%), нарушение этики и деонтологии (1,3%), приписки – неподтвержденные случаи оказания медпомощи в информационных системах (3,8%), и т.д.
По каждой жалобе экспертами Фонда социального медицинского страхования проводится внеплановый мониторинг, по итогам которого применяются штрафные санкции при подтверждении нарушений. На основании жалоб в прошлом году было проведено 31 внеплановых мониторинга, из них 17 (55%) обоснованных жалоб.
Все жалобы закрыты с предоставлением обратной связи.
Заключая Договор с Фондом на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС, медицинская организация берет на себя ответственность за предоставление качественной медицинской помощи населению и обеспечение ее доступности. Эти требования к поставщику выделены отдельным пунктом в Договоре и их исполнение подлежит контролю со стороны Фонда.
Подводя итоги, спикер отметил, что оплата медицинских услуг, оказанные населению поставщиками Фонда по пакетам ГОБМП и ОСМС, производится только после проведения мониторинга качества и объемов данных услуг.
Фото: отдел по информированию населения и рассмотрению обращений филиала НАО «ФСМС» по Кызылординской области